[서식1]

「중소기업과 공공기관 기술기반 연계협력 프로그램」

참여 신청서

신청기업 현황	기 업 명
	전화번호			사업자 등록번호
	주 소
	대표자명			대표자 휴대전화
	개업연월일			업종 및 업태
	주 생산품			근로자 수				명
	매출액	2024년		백만원			2025년 1분기			백만원
	실무책임자	성 명
		부서 및 직위
		휴 대 전 화
		전자메일주소
희망 지원내용 ※ 중복 체크 가능	■ 기업 진단 및 분석 (필수) □ 특허 및 기술보호 □ 기술 자문 및 기술 이전					□ 첨단 연구 장비 활용 기술지원 □ 새로운 경영환경 대응 지원 □ 기타 경쟁력 강화 지원
	지원 가능 여부 및 지원내용은 기업 진단 후 결정
상기 기업은 본 프로그램 참여를 신청합니다. 또한 본 사업을 수행함에 있어 관련 법령, 규정 등 운영/지원부서가 정한 제반사항을 준수하며, 이를 위반할 시 어떠한 조치도 감수하고 사업 참여기간동안 성실히 사업화를 추진하도록 노력할 것을 확약합니다.
2025. ○○ . ○○.
신청기업명:
대 표 자:									(인)
울산과학기술원 산학협력단장 귀하

[붙임1] 신청기업용

사업 지원의 필요성 ※ 해당 사업의 지원이 필요한 기업의 구체적인 상황을 자세히 명시 요청
기업 현황 및 애로사항
지원의 필요성

[붙임2] 기업소개 자료

(1) 기업 이력 사항

1. 회사 개요

2. 투자 이력

투자사 / Investor	투자일자 / Date of Investment	투자금액 / Amount of Investment	비고(투자조건 등) / Terms and Conditions

3. 국내/외 특허 보유

특허명	국가	출원년도	출원번호	출원인	등록년도	등록번호	등록인

(2) 기술 경쟁력

- 핵심기술의 개요

- 해결해야 할 문제

- 기존 기술과의 차별점

(3) 추후 울산지역 기여 계획

(지역 내 채용계획, 울산시 연계 협력 방안, 울산지역 내 사업소 개설 등의 계획 간단히 작성 가능)

[서식2]

기업정보 수집·이용 동의서

울산과학기술원 산학협력단장 귀중

본인은 「중소기업과 공공기관 기술기반 연계협력 프로그램」 운영과 관련하여 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 아래의 내용으로 울산과학기술원 산학협력단이 기업정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

수집·이용 목적	기업의 정보를 유니스트 기술 자문 그룹 및 사업 관련 유관기관에게 제공하여 프로그램 수행
수집·이용할 항목	기업정보: 기업ㆍ법인명, 대표자 성명, 사업자ㆍ법인등록번호, 설립연월일, 업종 및 업태, 본점ㆍ영업소 및 주된 사무소의 소재지, 연 매출액, 근로자 수, 주 생산품, 전자메일주소, 전화번호, 프로그램 지원 신청서에 명기한 내용
제공받는 자의 기업정보 보유·이용 기간	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제20조의2에 의거하여, 기업정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 본 프로그램이 종료될 때까지 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않으실 경우 본 프로그램 운영과 관련한 일체의 지원이 불가능합니다.
기업정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 기업정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

□  동의함,  □ 동의하지 않음

* 본인은 기업정보 수집·이용에 관하여 자세히 숙지함은 물론, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

2025. ○○ . ○○.

기 업 명	:
대 표 자	:	(인)

[서식3]  ※대표자 및 실무담당자 각 1부씩 작성하여 제출

개인정보 수집·이용 동의서

울산과학기술원 산학협력단장 귀중

본인은 「중소기업과 공공기관 기술기반 연계협력 프로그램」 운영과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래의 내용으로 울산과학기술원 산학협력단(이하, 산단)이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

수집·이용 목적	사업 운영과 관련하여 유니스트 기술 자문 그룹 및 사업 관련 유관기관에게 제공하여 프로그램 수행
수집·이용할 항목	필수적 정보(개인식별정보): 성명, 휴대전화, 부서 및 직위, 전자우편주소 기업·법인 관련 정보: 기업·법인명, 주소, 전자우편주소, 전화번호, 팩스번호
개인정보 열람 요구	개인정보 보호법 시행령 제41조 제1항 및 개인정보 보호법 제35조 제5항에 의거하여 서면, 전자우편, 팩스 등을 통하여 개인정보에 대한 열람을 요구할 수 있습니다.
개인정보 처리정지 요구	개인정보 보호법 제37조 제1항에 의거하여 개인정보 처리의 정지를 요구할 수 있으며, 개인정보처리자는 개인정보 보호법 제37조 제2항에 의거하여 개인정보 처리를 정지하여야 합니다.
개인정보 보유·이용 기간	위 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 본 프로그램이 종료될 때까지 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 본 프로그램 운영과 관련한 일체의 지원이 불가능합니다.
개인정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

□  동의함,  □ 동의하지 않음

* 본인은 기업정보 수집·이용에 관하여 자세히 숙지함은 물론, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

2025. ○○ . ○○.

성 명	:	(인)