[서식1]

「중소기업과 공공기관 기술기반 연계협력 프로그램」

참여 신청서

신청구분	①일반모집	신규 □		연장□					②UTP 연계			신규□
신청기업 현황	기 업 명
	전화번호				사업자 등록번호
	주 소
	대표자명				대표자 휴대전화
	개업연월일				업종 및 업태
	주 생산품				근로자 수					명
	매출액	2023년			백만원			2024년 1분기					백만원
	실무책임자	성 명
		부서 및 직위
		휴 대 전 화
		전자메일주소
희망 지원내용 ※ 중복 체크 가능	■ 기업 진단 및 분석 (필수) □ 특허 및 기술보호 □ 기술 자문 및 기술 이전						□ 첨단 연구 장비 활용 기술지원 □ 새로운 경영환경 대응 지원 □ 기타 경쟁력 강화 지원
	지원 가능 여부 및 지원내용은 기업 진단 후 결정
상기 기업은 본 프로그램 참여를 신청합니다. 또한 본 사업을 수행함에 있어 관련 법령, 규정 등 운영/지원부서가 정한 제반사항을 준수하며, 이를 위반할 시 어떠한 조치도 감수하고 사업 참여기간동안 성실히 사업화를 추진하도록 노력할 것을 확약합니다.
2024년 ○○월 ○○일
신청기업명:
대 표 자:											(인)
울산과학기술원 산학협력단장 귀하

[붙임1] 일반모집(신규), UTP 연계(신규)모집 신청기업용

사업 지원의 필요성 ※ 해당 사업의 지원이 필요한 기업의 구체적인 상황을 자세히 작성
기업 현황 및 애로사항
지원의 필요성

[붙임2] 일반모집(연장)

사업 연장 지원의 필요성 ※ 해당 사업의 지원이 필요한 기업의 구체적인 상황을 자세히 명시 요청
기업 성과 및 애로사항	※ 사업 참여 후 기업성과 및 추진사항 구체적으로 작성
연장 지원의 필요성

[붙임3] 기업소개 자료

(1) 기업 이력 사항

1. 회사 개요

2. 투자 이력

투자사 / Investor	투자일자 / Date of Investment	투자금액 / Amount of Investment	비고(투자조건 등) / Terms and Conditions

3. 국내/외 특허 보유

특허명	국가	출원년도	출원번호	출원인	등록년도	등록번호	등록인

(2) 기술 경쟁력

1. 핵심기술의 개요

- 해결해야 할 문제

- 기존 기술과의 차별점

2. 본 사업 선정 시 성과지표 달성 계획

(3) 추후 울산지역 기여 계획

(지역 내 채용계획, 울산시 연계 협력 방안, 울산지역 내 사업소 개설 등의 계획 간단히 작성 가능)