붙임1		창업서포터즈 신청서(양식)

실험실 특화형 창업선도대학 사업 창업서포터즈 신청서
신청자	성명		학년(재학상태)	1(재학)
	소속		학번
	연락처		E-mail
지원분야 (중복가능)	행사분야	□체크	홍보분야	□체크
지원 동기	창업문화 활성화 및 확산을 위해 창업서포터즈로서 활동 계획 및 포부를 정성적으로 작성
창업팀 프로그램 참여내역 (가산점)	(예시) 2023.05.01. 창업팀 세미나 참여
위와 같이 실험실 특화형 창업선도대학 사업 창업서포터즈 신청서를 제출합니다.
2023년 5월 일
신청자 (인)
울산과학기술원 산학협력단장 귀하
<첨부> 1. 개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서 2. 계좌입금 신청서 3. 통장사본, 신분증 사본

붙임1-1		개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서(양식)

창업서포터즈 활동비 지급을 위한

개인정보 수집·이용  및 제 3자 제공 동의서

울산과학기술원 창업팀에서는 창업서포터즈 활동비 지급을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집․이용  및 개인정보 제 3자 제공 동의

수집항목	수집목적	보유·이용기간
이름, 소속, 휴대전화번호	본인 식별 및 연락	창업서포터즈 활동비 지급 종료 시까지
계좌정보(계좌번호, 은행, 예금주)	활동비 지급	5년 *국세기본법 제85조의3

■ 주민번호 수집에 관한 고지

울산과학기술원 창업팀은 ｢개인정보보호법｣ 제24조의2제1항제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 아래와 같이 주민등록번호를 수집·이용할 수 있습니다.
수집항목	수집목적	수집근거
주민등록번호	소득신고 및 원천징수	국세기본법 제85조의3, 소득세법 제127조 및 제160조의2

※ 귀하는 창업서포터즈 활동비 지급에 필요한 최소한의 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 활동비 지급 등이 제한될 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 개인정보 수집 및 이용 및 제 3자 제공에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

2023년     월     일

본인 :                (서명 또는 인)

붙임1-2		계좌입금 신청서(양식)

계좌입금 신청서(개인)

(Direct Deposit Payment Request)

1. 신청자(Requestor)

성명(Name of Beneficiary)
주소 및 연락처(Address)	국가 (Country)
	주소 (Address)
	연락처 (Contact Information)
	휴대폰 (Mobile phone)
주민번호/외국인등록번호 (Resident/Alien Registration No.)

2. 계좌이체 거래은행(Bank Information)

예금주 (Account Holder)	거래은행 (Bank Name)	계좌번호 (Account No.)	비고

울산과학기술원으로부터 입금 받을 시 상기의 계좌로 입금받기를 요청합니다.

(I request UNIST Foundation to directly deposit the payment to the above bank account.)

2023 년     월     일

신청인 (Name)                      (서명/Signature)

♠ 붙임(Attachment)

1) 본 신청서

2) 주민등록증, 외국인등록증(Identification Card), 여권(Passport) 사본

3) 거래은행 통장사본 1부(단, 예금주는 신청인과 일치해야 함)