붙임1		「2022년도 K-바이오헬스 지역센터 지원사업」신청서류 제출 점검표

[입주기업 모집]

구분	목록	제출여부
1	[필수]「K-바이오헬스 지역센터 지원사업」입주기업 신청서	Y/N
2	[필수] 개인정보 수집 제공 ․ 이용 ․ 동의서
3	[필수] 입주기업 사업계획서
4	[필수] 프로그램 지원 신청서
5	[필수] 사업자등록증 사본
6	[필수] 법인등기부등본(주주명부 포함, 최근 1개월 이내 발급)
7	[필수] 표준재무제표증명(최근 3년간) 국세청 발급(19~21년)
8	[필수] 법인(개인) 국세 및 지방세 완납 증명서
9	[필수] 수시공고 프로그램 수요조사서
10	[선택] 투자유치 확인 서류(투자계약서)
11	[선택] 사업 아이템과 관련된 특허등록증 또는 실용신안권 등록증

[프로그램 모집]

구분	목록	제출여부
1	[필수]「K-바이오헬스 지역센터 지원사업」프로그램 신청서	Y/N
2	[필수] 개인정보 수집 제공 ․ 이용 ․ 동의서
3	[필수] 프로그램 신청기업 사업계획서
4	[필수] 프로그램 지원 신청서
5	[필수] 사업자등록증 사본
6	[필수] 수시공고 프로그램 수요조사서
7	[선택] 투자유치 확인 서류(투자계약서)
8	[선택] 사업 아이템과 관련된 특허등록증 또는 실용신안권 등록증

제출일 : 2022.    .    .

기업명 :

대표자 :               (인)

분당서울대학교병원장 귀하

붙임2		「2022년도 K-바이오헬스 지역센터 지원사업」입주기업 신청서

※접수번호		관리자 작성
신청자 (대표)	성 명			주민등록번호
	주 소
	휴대전화			E-mail
입주 기업 현황	신청구분	□ 예비창업자 □ 개인사업자 □ 법인사업자
	기 관 명			사업자등록번호
	업태 및 종목	/		홈페이지
	주 소
	매출액	2019년	백만원	재무현황	자산	백만원
		2020년	백만원
					자본	백만원
		2021년	백만원
					부채	백만원
		2022년(예상)	백만원
	공간신청	독 립 형: □10.13평 □10.74평 □10.87평 개 방 형: □2평(2좌석) ∨중복선택 불가능
	사용용도
	상시종업원수	명		입주 종업원 수		명
입주희망사유
위와 같이 분당서울대학교병원에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 대표자: (인) 분당서울대학교병원장 귀하

붙임3		「2022년도 K-바이오헬스 지역센터 지원사업」프로그램 신청서

※접수번호		관리자 작성
신청자 (대표)	성 명			주민등록번호
	주 소
	휴대전화			E-mail
입주 기업 현황	신청구분	□ 예비창업자 □ 개인사업자 □ 법인사업자
	기 관 명			사업자등록번호
	업태 및 종목	/		홈페이지
	주 소
	연구개발분야
	생산품
	매출액	2019년	백만원	재무현황	자산	백만원
		2020년	백만원
					자본	백만원
		2021년	백만원
					부채	백만원
		2022년(예상)	백만원
프로그램 지원 희망사유
위와 같이「K-바이오헬스 지역센터 지원사업」프로그램 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 대표자: (인) 분당서울대학교병원장 귀하

붙임4		개인정보 제공‧이용 동의서

【개인정보 제공·이용 동의서】

『분당서울대학교병원 K-바이오헬스 지역센터 지원사업』의 입주 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① 분당서울대학교병원은 입주사 선정 및 운영에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 생년월일, 직위, 이메일, 휴대폰번호 등), 선택 정보(학력, 경력, 경력, 자격, 사업자번호 등)을 조회하여 사업 담당자와의 연락, 사업의 안내 및 진행 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 동 사업 종료 후 5년간 보관됨

다. 동의하지 않을 경우의 처리: 해당 사업에 관련한 안내와 업무처리 불가

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는자: 분당서울대학교병원 등

나. 제공받는자의 이용 목적: 사업의 서면 및 발표평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보, 선택 정보 등

라. 동의하지 않을 경우의 처리: 입주신청 시 서면 및 발표평가, 협업 안내 등의 업무 처리 불가능

※ 사업 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거하여 분당서울대학교병원이 다양한 업무처리를 위해 필요한 개인정보를 제공하는 것을 동의하십니까?

■ 동의함     □ 동의안함

2022년   3월    일

동의인 :                 (서명 또는 인)

분당서울대학교병원장 귀하

붙임5

『K-바이오헬스 지역센터 지원사업』

입주기업 사업계획서

2022년    월    일

회 사 명:

대 표 자:                (인)

[작성시 유의사항]

1. 귀하께서 제출한 사업계획서의 내용은 입주 선정평가에 중요한 자료이므로 정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다. 제출물에 기재된 내용이 허위로 밝혀졌거나 지침을 준수하지 않은 내용은 선정대상에서 제외하며, 이에 대한 이의를 제기하지 못합니다.

2. 반드시 동 신청서 서식을 사용하시고, 내용을 추가하고자 할 경우에는 보완자료를 첨부하여 제출하여 주시기 바랍니다.

3. 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

4. 타 기관의 K-바이오헬스 지역센터 지원사업 또는 개방형 실험실 구축 사업에 지원하여 선정된 기업은 제외됩니다.

※동일 아이템 및 동일 지원 프로그램에 한하여 중복수혜 불가

5. 제출된 서류 및 평가과정에서 획득한 기업정보를 고의로 외부에 유출하지 않도록 만전을 기하겠습니다.

목    차

Ⅰ. 기업현황

1. 기업 일반현황

1) 기업연혁

2) 연구개발실적

3) 사업화실적

4) 지적재산권

5) 재무현황

6) 보유시설 및 장비현황

2. 참여 인력현황

1) 대표자 주요이력

2) 주요 경영진 현황

3) 주주 현황

4) 직원 현황

5) 업무파트너(협력기업 등) 현황 및 역량

Ⅱ. 창업사업화계획

1. 창업아이템 개요

2. 문제인식

3. 실현가능성

4. 성장전략

5. 사업추진일정

6. 분당서울대학교병원과 협력방안

Ⅲ. 프로그램 지원 신청

Ⅳ. 수요조사

Ⅰ. 기업현황

1. 기업 일반현황

기 업 명					대 표 자
사업자등록번호					법인등록번호
업 종 (표준산업분류번호)					설 립 일
소재지	본사									자가, 임차
	연구소									자가, 임차
	공장									자가, 임차
주생산품 연구개발분야
납 입 자 본 금		백만원			매 출 액			전년도			백만원
								최근( )월 말			백만원
자 산 총 액 (부 채 총 액)		백만원 ( 백만원)			누적 투자유치액
상시종업원 수		구분	경영직			사무직			기능직
			연구직			기술직			총합계
		학력별	박사			석사			학사
			전문학사			기타			총합계
특기사항 ①인·허가사항 ②기술인증 사항(특허 등) ③정부지원사항 ④포상 및 우수사례 등

1)기업 연혁

년 월 일	주 요 내 용 ※자본증감, 대표자변경, 상호변경, 주요경영사항 등	비 고

2)연구 개발 실적

과 제 명	기 간	연구책임자	부서/직위	연 구 비	지원기관	참여형태
	-					주관
	-					참여
	-
	-
	-

3)사업화 실적 ※Prototype 포함

기 간	사업제품 및 공정명칭	회 사 명	출시연도	사업화 현황
				생 산	매 출
-					원
-					원
-					원
-					원
-					원
-					원

4)지적재산권 ※특허-국내․해외․PCT,실용신안,디자인,저작권

종 류	제 목	출원(등록)일	출원(등록)번호	발 명 인	출 원 인

5) 재무현황

-최근 결산기 주요 재무상태 및 영업실적

(단위: 백만원)

구 분	2019년	2020년	2021년	증감요인
자 본 금 (자기자본)
총 자 산
부채총계
매 출 액
당기순이익 (이월이익잉여금)

-금융기관 차입금 현황

(단위: 백만원)

거래은행	대출과목	이율	대출일자	대출액	대출잔액	대출기한	상환조건
계

※ 상환조건은 몇 년 거치 몇 년 분할 상환 또는 기일에 일시 상환 등으로 표시

6) 보유시설 및 장비현황

(단위: 백만원)

시설명	규격	수량	용도	설치년도	금액	비고

※ 보유하고 있는 주요 장비를 기입 (단, HIP내 독립공간에 설치하고자 하는 장비는 비고란에 HIP 설치로 표기)

2. 참여 인력 현황

1) 대표자 주요이력

성 명	(한글)						생 년 월 일
	(한자)						연 령			만( 세)
주 소							연 락 처
							이 메 일
학 력 (최종학력 부터기재)	기간		학교명		학위				전공			졸업여부
	0000.00- 0000.00
경 력	기간		근무처		최종직위				담당업무
	0000.00- 0000.00
기 타 특기사항	(신청자를 알릴 수 있는 사항-자격증, 상벌, 대외활동, 현 경영상태 등)
연구개발 및 사업화실적	개발과제명 및 내용			근무처		실시기간		사업규모 (소요자금)			비 고 (사업화현황 등)
						0000.00- 0000.00

※ 경영자가 여러 명인 경우 또는 경영실권자가 있는 경우에는 별지로 추가 작성

※ 연구개발 및 사업화 실적이 다수인 경우 별지로 상세히 작성

※ 현 사업과 유사한 연구실적만 기입

2) 주요 경영진 현황

성명	직위	최종학력 및 전공	주요경력 및 실적	특기사항

※ 특기사항에는 학위 또는 자격증 보유사항 등을 기재

					총주식수		주
(2022년 00월 00일 현재)					액면가		원
성명		사업자등록번호	보 유 주식수	금액 (백만원)	지분율 (%)	주 식 취득일	대 주 주 와의관계	특기사항
계					100%

3) 주주현황

4) 직원 현황

구분	성 명	생년월일	직위	최종 학위	담당업무	주요경력
						근무처	기간	담당업무
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5) 업무파트너(협력기업 등) 현황 및 역량

(단위: 백만원)

순번	파트너명	보유역량	협력사항	협력시기

※ 제품과 관련하여 협력 예정인 업무파트너가 보유하고 있는 역량, 협력사항 기재

Ⅱ. 창업사업화 계획

1. 창업아이템 개요(요약)

개발기술명

범     주

※ 예시 : 백신

소     개

※ 제품개요(사용용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능 등

진출

목표시장

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등

경쟁사 대비 차별성

※ 경쟁제품 대비 (예비)창업팀 제품의 차별성, 경쟁력(보유역량) 등

산출물 및

개발단계

※ 협약기간 내 개발 예정인 최종 산출물(형태, 수량 등) 및 현재 개발단계 등

* 개발단계 : 아이디어 기획, 핵심 기술 확보, 시제품 제작 등

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

2. 문제인식(Problem)

창업아이템의 개발 동기

※ 사회·경제·기술 분야 국내·외 시장의 문제점·기회 등

※ 대표자 및 창업팀의 보유역량, 가치관, 비전 등의 관점에서 제품을 개발하게 된 동기

창업아이템의 개발 목적

※ 개발동기에서 발견한 문제점‧기회에 대해 해당 제품이 제시할 수 있는 혁신적인 해결방안, 개발의 필요성, 사용자 관점에서 제품을 개발하려는 목적을 기재

창업아이템의 목표시장 분석

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황 및 특성, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 사용자 특성 등 기재

3. 실현가능성(Solution)

창업아이템의 개발 방안 / 진행(준비)정도

※ 협약기간 내 개발할 제품의 최종 산출물(형태, 수량 등), 개발방법, 현재시점(본 사업 신청 시점)의 개발단계 및 진행(준비)정도 등 기재

창업아이템의 차별화 방안

※ 경쟁제품·서비스와의 비교를 통해 파악된 문제점에 대해 (예비)창업팀의 보유역량을 기반으로 경쟁력을 확보하기 위한 방안 등 기재

4. 성장전략(Scale-up)

주생산품 및 연구개발분야

※ 주생산품 또는 연구개발분야 중 수익화를 위한 수익모델 기재

목표시장 진출 방안

※ 목표시장에 진출하기 위한 구체적인 방안(생산·출시, 홍보·마케팅, 유통·판매, 인력·네트워크 확보 등) 기재

5. 사업추진일정

사업 전체 로드맵

※ 전체 사업 단계에서 추진하고자 하는 목표 및 종합적인 추진 일정 등 기재

<사업 추진 일정(전체 사업단계)>

순번	추진 내용	추진 기간	세부 내용
1	시제품 설계	00년 상반기	시제품 설계 및 프로토타입 제작
2
3
4
…

협약기간(‘22.05 ~ 11.)내 목표 및 달성 방안

※ 제품(시제품)의 개발을 위해 협약기간 내 추진하려는 달성 가능한 목표 및 상세 추진 일정 등

<사업 추진 일정(협약기간 내)>

순번	추진 내용	추진 기간	세부 내용
1	필수 개발 인력 채용	00.00 ~ 00.00	OO 전공 경력 직원 00명 채용
2
3
4
…

6. 분당서울대학교병원과 협력 방안

입주 후 분당서울대학교병원과의 협력 방안(구체적으로 명시)

붙임6

『K-바이오헬스 지역센터 지원사업』

프로그램 신청기업 사업계획서

2022년    월    일

회 사 명:

대 표 자:                (인)

Ⅰ. 기업현황

1. 기업 일반현황

기 업 명					대 표 자
사업자등록번호					법인등록번호
업 종 (표준산업분류번호)					설 립 일
소재지	본사									자가, 임차
	연구소									자가, 임차
	공장									자가, 임차
주생산품 연구개발분야
납 입 자 본 금		백만원			매 출 액			전년도			백만원
								최근( )월 말			백만원
자 산 총 액 (부 채 총 액)		백만원 ( 백만원)			누적 투자유치액
상시종업원 수		구분	경영직			사무직			기능직
			연구직			기술직			총합계
		학력별	박사			석사			학사
			전문학사			기타			총합계
특기사항 ①인·허가사항 ②기술인증 사항(특허 등) ③정부지원사항 ④포상 및 우수사례 등

1)기업 연혁

년 월 일	주 요 내 용 ※자본증감, 대표자변경, 상호변경, 주요경영사항 등	비 고

2)연구 개발 실적

과 제 명	기 간	연구책임자	부서/직위	연 구 비	지원기관	참여형태
	-					주관
	-					참여
	-
	-
	-

3)사업화 실적 ※Prototype 포함

기 간	사업제품 및 공정명칭	회 사 명	출시연도	사업화 현황
				생 산	매 출
-					원
-					원
-					원
-					원
-					원
-					원

4)지적재산권 ※특허-국내․해외․PCT,실용신안,디자인,저작권

종 류	제 목	출원(등록)일	출원(등록)번호	발 명 인	출 원 인

5) 재무현황

-최근 결산기 주요 재무상태 및 영업실적

(단위: 백만원)

구 분	2019년	2020년	2021년	증감요인
자 본 금 (자기자본)
총 자 산
부채총계
매 출 액
당기순이익 (이월이익잉여금)

-금융기관 차입금 현황

(단위: 백만원)

거래은행	대출과목	이율	대출일자	대출액	대출잔액	대출기한	상환조건
계

※ 상환조건은 몇 년 거치 몇 년 분할 상환 또는 기일에 일시 상환 등으로 표시

6) 보유시설 및 장비현황

(단위: 백만원)

시설명	규격	수량	용도	설치년도	금액	비고

※ 보유하고 있는 주요 장비를 기입 (단, HIP내 독립공간에 설치하고자 하는 장비는 비고란에 HIP 설치로 표기)

2. 참여 인력 현황

1) 대표자 주요이력

성 명	(한글)						생 년 월 일
	(한자)						연 령			만( 세)
주 소							연 락 처
							이 메 일
학 력 (최종학력 부터기재)	기간		학교명		학위				전공			졸업여부
	0000.00- 0000.00
경 력	기간		근무처		최종직위				담당업무
	0000.00- 0000.00
기 타 특기사항	(신청자를 알릴 수 있는 사항-자격증, 상벌, 대외활동, 현 경영상태 등)
연구개발 및 사업화실적	개발과제명 및 내용			근무처		실시기간		사업규모 (소요자금)			비 고 (사업화현황 등)
						0000.00- 0000.00

※ 경영자가 여러 명인 경우 또는 경영실권자가 있는 경우에는 별지로 추가 작성

※ 연구개발 및 사업화 실적이 다수인 경우 별지로 상세히 작성

※ 현 사업과 유사한 연구실적만 기입

2) 주요 경영진 현황

성명	직위	최종학력 및 전공	주요경력 및 실적	특기사항

※ 특기사항에는 학위 또는 자격증 보유사항 등을 기재

					총주식수		주
(2022년 00월 00일 현재)					액면가		원
성명		사업자등록번호	보 유 주식수	금액 (백만원)	지분율 (%)	주 식 취득일	대 주 주 와의관계	특기사항
계					100%

3) 주주현황

4) 직원 현황

구분	성 명	생년월일	직위	최종 학위	담당업무	주요경력
						근무처	기간	담당업무
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5) 업무파트너(협력기업 등) 현황 및 역량

(단위: 백만원)

순번	파트너명	보유역량	협력사항	협력시기

※ 제품과 관련하여 협력 예정인 업무파트너가 보유하고 있는 역량, 협력사항 기재

Ⅱ. 창업사업화 계획

1. 창업아이템 개요(요약)

개발기술명

범     주

※ 예시 : 백신

소     개

※ 제품개요(사용용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능 등

진출

목표시장

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등

경쟁사 대비 차별성

※ 경쟁제품 대비 (예비)창업팀 제품의 차별성, 경쟁력(보유역량) 등

산출물 및

개발단계

※ 협약기간 내 개발 예정인 최종 산출물(형태, 수량 등) 및 현재 개발단계 등

* 개발단계 : 아이디어 기획, 핵심 기술 확보, 시제품 제작 등

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

2. 분당서울대학교병원과 협력 방안

프로그램 선정 이후 분당서울대학교병원과의 협력 방안(구체적으로 명시)

Ⅲ. 프로그램 지원 신청

『2022년 K-바이오헬스 지역센터 지원사업』

프로그램 지원 신청

NO	프로그램명	지원내용	지원한도	신청
1	인프라 지원	∘ 장비 활용 및 시험분석 지원 ∘ 10개사	1,200천원	□
2	기업별 임상의 멘토링 지원	∘ 기업 기술별 맞춤 임상 멘토링 지원 ∘ 11개사	1,500천원	□
3	전임상시험 지원	∘ 전임상시험 컨설팅 지원 ∘ 4개사	10,000천원	□
4	임상시험 지원	∘ 임상시험 컨설팅 지원 ∘ 3개사	20,000천원	□
5	코어연구그룹 (공동연구회)운영	∘ 신규 연구그룹 및 분당서울대학교병원 코어 연구그룹을 매칭하여 협력체계 구축 지원 ∘ 3개사	12,500천원	□
6	인허가 컨설팅 지원	∘ 인허가 컨설팅 지원 ∘ 6개사	500천원	□
7	자금‧투자 연계 프로그램 지원	∘ IR 자료제작 및 IR 유치행사 지원 ∘ 3개사	6,000천원	□
8	시장개척, 진입 및 확대 프로그램 지원	∘ 국내외 전시회 참가비 지원 ∘ 5개사	10,000천원	□
9		∘ 홍보영상 제작지원 ∘ 5개사	12,000천원	□
10	특허전략 수립, IP출원/등록, 해외 출원 지원	∘ 기업별 맞춤형 특허/인증 지원 ∘ 5개사	5,000천원	□

※지원 프로그램은 최대 3가지 신청 가능

※모든 프로그램 기업 부담금 10%, 지원한도 이상 사용 시 기업부담

※향후 프로그램별 최대금액은 조정될 수 있음

[세부계획서]

1. 인프라 지원

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 지원비 :	1,200	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준 : 1,200천원/건

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
제품의 용도 및 특성	※시험제품의 용도 및 작동원리, 성능 등의 특성에 대하여 제품사진과 함께 상세히 기술
대체 또는 경쟁제품과의 차별성	※타사 대비 자사 제품의 차별화된 기술 또는 내용 등을 기술

3. 인프라 지원 계획서

지원(시험) 내용 및 추진일정	※ 시험항목 및 관련 내용을 상세히 작성 ※ 시험분석, 성능검사 시 필요한 장비 리스트 작성 ※ 미보유 또는 필요한 연구시설 및 장비 구체적으로 작성
기대효과	※ 인프라 지원(연구시설 및 장비)시 기대효과 등 기술

2. 기업별 임상의 멘토링

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 지원비 :	1,500	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준 : (자문료)500천원/건×3회=1,500천원

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
애로현황 및 멘토링 필요성	※ 임상 및 기술개발 관련 애로현황 및 멘토링 필요성 명시
최종 목표	※ 멘토링 수행을 통해 달성하고자 하는 목표
애로현황 해결 방향	※ 멘토링을 통한 애로 해결 및 개선 기대방향 기술 ※ 컨설팅 요청 내용을 구체적으로 기술
기대효과	※ 멘토링에 따른 애로사항 해소 시 기대효과 기술 (임상의를 통하여 제품의 실용화 및 사업화 가능성 증대 등)
희망 전문가	1지망	성명: 소속/직책: 연락처:	희망 일자	1지망	2022년 0월 0일 00:00~00:00
				2지망	2022년 0월 0일 00:00~00:00
	2지망	성명: 소속/직책: 연락처:

3. 멘토링 계획서

멘토링 내용	○ 현황 -현 문제점, 목적 및 필요성 등을 기재 ○ 문제해결을 위한 컨설팅요청 내용 기재
멘토링 수행계획	일시	내용

멘토링 보안서약서

본인은 분당서울대학교병원에서 주관하는 창업지원 사업에 참여하는 전문위원으로서 다음사항을 준수할 것을 서약한다.

1. 본 사업의 참여과정에서 알 수 있었던 다음의 기밀에 대해 참여기간 중은 물론 종료 후에도 외부에 누설하지 않으며, 해당 정보를 자신 또는 제 3자를 위하여 사용하지 않는다.

가. (예비)창업자, 창업기업, 팀원 등의 이력 및 실적에 관한 사항

나. 본 사업 참여 중 지득한 (예비)창업자의 창업아이템 및 적용 기술에 대한 일체의 자료, 아이디어 및 기술정보 또는 영업 비밀에  관한 사항 등

2. 본 사업 및 (예비)창업자의 사업 수행계획 및 내용이 적법하게 공개된 경우라고 하여도 미공개 부분에 대해서는 제1항에서와 같이 반드시 비밀유지 의무를 부담한다.

3. 다음 법규에 의한 비밀유지의무 등 위반 시 관계법규에 의한 처벌을 감수한다.

가. 형법 제127조(공무상 비밀의 누설)

나. 부정경쟁방지 및 영업비밀 보호에 관한 법률 제18조(벌칙)

다. 산업기술의 유출방지 및 보호에 관한 법률 제14조(산업기술의 유출 및 침해행위 금지)

라. 산업기술의 유출방지 및 보호에 관한 법률 제34조(비밀유지의무)

2022년    월    일

서약인 :              (서명)

분당서울대학교병원장 귀하

3. 전임상시험 지원

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 사업비 :	10,000	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준: 10,000천원/건

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
수행계획 필요성	※ 전임상시험 지원 필요성 명시
최종 목표	※ 전임상시험을 통해 달성하고자 하는 목표
전임상시험 해결 방향	※ 전임상시험 지원을 통한 해결 및 개선 기대방향 기술 ※ 전임상시험 내용을 구체적으로 기술
기대효과	※ 전임상시험에 따른 기대효과 기술 (전임상시험을 통하여 제품의 실용화 및 사업화 가능성 증대 등)

3. 전임상시험 계획서

전임상시험 지원내용 및 추진일정

※ 전임상시험 관련 내용을 상세하게 작성

※ 시험분석, 성능검사 시 필요한 장비 리스트 작성

소요예산

계획

구분	예산내역	규 격	수량	단 가	금액(원)	기타
합계

※ 전임상시험 관련 예산내역을 작성하시고, 견적서가 있는 경우 첨부해주세요.

4. 임상시험 지원

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 사업비 :	20,000	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준: 20,000천원/건

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
수행계획 필요성	※ 임상시험 지원 필요성 명시
최종 목표	※ 임상시험을 통해 달성하고자 하는 목표
임상시험 해결 방향	※ 임상시험 지원을 통한 해결 및 개선 기대방향 기술 ※ 임상시험 내용을 구체적으로 기술
기대효과	※ 임상시험에 따른 기대효과 기술 (임상시험을 통하여 제품의 실용화 및 사업화 가능성 증대 등)

3. 임상시험 계획서

임상시험 지원내용 및 추진일정

※ 임상시험 관련 내용을 상세하게 작성

※ 시험분석, 성능검사 시 필요한 장비 리스트 작성

소요예산

계획

구분	예산내역	규 격	수량	단 가	금액(원)	기타
합계

※ 임상시험 관련 예산내역을 작성하시고, 견적서가 있는 경우 첨부해주세요.

5. 코어연구그룹(공동연구회) 운영

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 사업비 :	12,500	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준:(자문료) 2,500천원/건×5개 분야=12,500천원

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
공동연구회 필요성	※ 공동연구회 매칭 필요성 명시 ※ 공동연구회를 통해 달성하고자 하는 목표
기대효과	※ 공동연구회 매칭에 따른 기대효과 구체적으로 기술
희망 코어연구그룹 (공동연구회)	※ 기업별 분야에 맞는 그룹이 매칭될 수 있도록 희망하는 공동연구회 구체적으로 기술 ※ 기존 공동연구회가 있는 경우에도 작성 필요

3. 공동연구회 계획서

공동연구회 내용	※현황 -현 문제점, 목적 및 필요성 등을 기술 ※ 문제해결을 위한 공동연구회 내용 기술
공동연구회 수행계획	일시	내용
	yyyy/mm/dd	※ 공동연구회 진행 내용

6. 인허가 컨설팅 지원

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 사업비 :	500	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준 : (자문료)500천원/건

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
애로기술 현황 및 컨설팅의 필요성	※ 인허가 및 인증, 기술개발 관련 애로현황 및 컨설팅 필요성 명시
최종 목표	※ 컨설팅 수행을 통해 달성하고자 하는 목표
애로기술 해결 방향	※ 컨설팅의 필요성 및 애로사항 구체적으로 기재
기대효과	※ 컨설팅에 따른 애로사항 해소 시 기대효과 기술
희망 전문가	1지망	성명: 소속/직책: 연락처:	희망 일자	1지망	2022년 0월 0일 00:00~00:00
	2지망	성명: 소속/직책: 연락처:		2지망	2022년 0월 0일 00:00~00:00

3. 컨설팅 계획서

컨설팅 내용	○ 현황 -현 문제점, 목적 및 필요성 등을 기재 ○ 문제해결을 위한 컨설팅요청 내용 기재
컨설팅 수행계획	일시	내용

7. 자금 ‧ 투자 연계 프로그램

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 사업비 :	6,000	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준: 6,000천원/건

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용

구    분

주    요    내    용

제품개요

(IR 제작

용도 및 필요성)

※ 지원받고자 하는 IR제작의 용도 및 필요성을 상세히 기술

제작내용

※ 제작하고자 하는 홍보물 형태, 구성 등

희망하는 투자유형

투자유치 목적

투자유치 방식

투자유치 금액

활용방안

※ 참가 희망 전시회 및 기술설명회 (2022년~2023년)

전시회(학회) 및 기술설명회	기 간	참가규모	구 분
			참가확정
			참가예정

기대효과 및 향후 추진계획

※ IR제작 시 기대효과 기술

8, 9. 시장개척, 진입 및 확대 프로그램

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 사업비 :		천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준: (학회부스지원) 10,000천원/건, (홍보영상지원) 12,000천원/건

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ 기업 간략 소개 ※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 신청 내용 (신청 지원 분야에 체크)
구 분	주 요 내 용
지원분야	□ 학회부스지원	□ 홍보영상지원
시장개척, 진입 및 확대프로그램 필요성	※ 지원받고자 하는 지원분야 필요성에 대해 상세하게 기술
추진방향	※ 지원분야에 관한 계획 기재요망 ※ 참여를 통한 역할, 수행내용 기재

기대효과 및 성과	※시장개척, 진입 및 확대프로그램 기대효과
수행 계획	일시	내용

10. 특허전략 수립, IP출원/등록, 해외 출원 지원

1. 신청 정보
요청분야 및 주제
사업기간	2022. 5. ~ 2022. 11.
총 사업비	총 사업비 :	5,000	천원	신청금액 :		천원
				기업부담금 :	(없음)
	*비용산정기준: 5,000천원/건

기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5	TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기업소개/ 기술 및 제품 개요	※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술 ※ 기업에 대한 소개, 현재까지 매출 및 당기순이익 내역(해당시)

2. 사업 세부 신청 내용 (신청 지원 분야에 체크/ 선택 1)
구 분	주 요 내 용
지원분야	□ 특허전략수립	□ IP 출원/등록	□ 해외 출원 지원
기술 및 제품 세부내용	※ 지원받고자 하는 기술명, 구성, 작동 원리, 작용 원리, 성능 등의 특성에 대하여 상세히 기술
기술 및 제품 목적 및 적용분야	※ 지원받고자 하는 기술의 사용목적 및 적용(응용) 가능 분야에 대하여 상세히 기술
기대효과 및 성과	※ 특허 및 인증 획득에 따른 직접 및 간접 기대효과 등 기술 (불량률, 매출액, 생산비용 절감, 그 외 기타 등)
사업화 및 상품화 전망	※ 특허 및 인증 획득 이후 사업화 목표 및 전략 기술

기존 특허 조사

기존 특허명	특허번호	등록일자

※ 특허 관련분야 기존특허 및 국내‧해외‧실용신안 등 보유여부 자세히 작성

기술 차별성

※ 지원받고자 하는 기술이 기존 발명된 기술에 대해 가지는 신규성, 진보성, 차별성 상세히 기술

(필수)수요조사서

본 『K-바이오헬스 지역센터 지원사업』과 관련하여 ‘기업 홍보관’ 지원을 위해 사전에 기업을 대상으로 수요조사를 실시하고자 합니다. 참여 가능한 기업은 참석 여부에 꼭 체크 표시를 해주세요.

구분	프로그램명	일정	장소	참석여부
전시회 지원	BIO KOREA 2022	5월 중	코엑스	□
학회 참가지원	대안안과학회	4.2(토)~4.16(토)	부산벡스코	□
	대한정형외과학회	4.12(목)~4.16(토)	그랜드플라자 청주호텔	□
	대한재활의학회	4.22(금)~4.23(토)	백범김구기념관	□
	대한외과학회	5.27(금)~5.28(토)	광주 김대중컨벤션센터	□
	대한정형외과학회	10.13(목)~10.30(일)	스위스그랜드 컨벤션센터	□
	대한안과학회	10.28(금)~10.30(일)	미정	□
	대한외과학회	11.3(목)~11.5(토)	미정	□
	대한재활의학회	미정	미정	□
	대한이비인후과학회	미정	미정	□
산학연병 협력 네트워크 지원	네트워크 행사	미정	미정	□
교육프로그램지원	교육프로그램 (실험, 백신,임상,사업화)	미정	미정	□
	Q. 창업기업 운영에 필요한 교육 프로그램이 있다면 기재해주시기 바랍니다. ( )

※ 모든 프로그램 중복신청 가능

※ 결과는 개별연락 예정

기타 참고자료  (해당자에 한함)

※창업아이템 관련 참고자료 삽입

(페이지 추가 가능)