UNIST 산학협력관 신규입주 신청서

업체명			대 표 자
설립일자			사업자등록번호
입주희망 공간	단독 공간	일반오피스	(21㎡~22㎡) □ (25㎡~29㎡) □
		실험실	49㎡ □ 50㎡ □ 90㎡ □
	공유오피스		3㎡ □
대표자			실무자
이름			이름
연락처/ E-mail			연락처/ E-mail
주생산품 (아이템)
진행단계	□ 기술개발단계		□ 상품화단계			□ 사업화단계
매출액	전년도: 천원 현재: 천원		*총 인원/상주인원 *4대보험가입자명부 기준			명/ 명
입주희망기간	일반오피스 2년 □ 실험실 2년 □ 공유오피스 1년 □
입 주 사 유 (기업 현황 및 필요성)
제출서류	일반오피스 및 실험실: 붙임1 별지1, 별지2 / 공유오피스: 붙임2, 별지1, 별지2 (해당없는 페이지 삭제 후 제출)
UNIST 산학협력관에 입주하고자 본 신청서 및 사업계획서를 제출하며, 제출서류 일체는 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대표) (인) 울산과학기술원 산학협력단장 귀하

(붙임1) <일반오피스 및 실험실 입주 대상 기업>

1. 사업계획서 (2 page 이내, 공간 이용계획 포함)

2. 사업개략도 (1 page, 비즈니스 모델 캔버스 등 사업모델 이미지화하여 제시 가능)

3. 입주 지원 동기, 상호협력 방안 (UNIST 산학협력관 입주 사유, 필요성, UNIST 기여 방안, 상호협력 방안 등에 대해 구체적으로 기술)

4. 공간활용 및 장비배치 계획

1) 공간 활용 계획

2) 장비배치 계획 (실험실 신청시 작성)

※ 필요시 관련자료 별첨 가능 (공간배치 레이아웃 등)

5. 안전관리 계획 (실험실 신청 시 작성)

(안전책임자 지정/운영, 안전관리 교육 진행 계획, 사고 발생시 보고 및 조치 계획 등)

6. [별지1]UNIST 산학협력관 사용계획 및 이행서약서

7. [별지2]개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

*별도첨부*

8. 사업자등록증

9. 법인등기부 등본 사본 (*신청일로부터 1개월이내 발급)

10. 인감증명서

11. 전년도 재무제표

12. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(*서류제출일 발급분)

13. 기타 증빙서류 (투자실적 등)

(붙임2)<공유오피스 입주 대상 기업>

1. 사업계획서 (2 page 이내, 공유오피스 이용계획 포함)

Ⅰ. 기업 현황

1. 기업 현황(예비창업자인 경우, 설립계획)

(주요연혁/자본금/주주현황/조직구성/대표자 이력 등)

2. 사업개요

(사업목표/사업아이템/세부사업내용)

Ⅱ. 입주신청동기 및 공간사용계획

1. 입주신청동기

2. 공간사용계획

(상주인력 활용 등)

Ⅲ . 사업추진계획

1. 향후 사업 추진 계획

2. 시장규모 및 전망

3. 기대효과

목차에 따라 자유양식으로 작성

2. 법인등기부등본 1부 (*신청일로부터 1개월이내 발급)

3. 인감증명서 1부

4. 사업자등록증 1부

5. 전년도 재무제표 1부

6. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(*서류제출일 발급분)

7. (해당시) 투자실적 증빙, 연구소기업 등록증, 기술이전계약 증빙,

강소특구육성사업 수혜 증빙 등 제출

8. [별지1]UNIST 산학협력관 사용계획 및 이행서약서

9. [별지2]개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

【별지1】

UNIST 산학협력관

사용계획 및 이행서약서

본인 (기관명칭 및 기관대표 성명 )은 울산과학기술원 UNIST 산학협력관 입주와 관련하여 다음의 사용계획에 따라 성실히 사용할 것이며, 만약 사용계획에 따라 사용하지 않거나 공실로 방치 등 관리를 소홀히 하여 UNIST 산학협력관 입주공간에 손해를 발생케 하는 경우 그 손해를 배상할 것을 약속합니다. 또한, 위 약속을 이행하지 아니한 경우에 지체없이 퇴거할 것도 함께 서약합니다.

기 업 명		대 표 자
입주공간	울산광역시 울주군 언양읍 유니스트길 50, 산학협력관 (251동) (일반오피스/실험실/공유오피스)
사용계획

20   년     월     일

기  업 :                          (인)

대표자 :                          (인)

울산과학기술원 산학협력단장 귀하

【별지2】

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

UNIST 산학기획팀에서는 산학협력관 일반오피스, 실험실 및 공유오피스 입주기업 평가와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

[표준 동의서식2]

■ 개인정보 수집·이용 동의 [필수]

수집항목	수집목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호(사업자등록번호), 주소	입주자(기업) 식별, 선발	보유목적 달성 시 까지
연락처	이메일 공지 및 문자안내

※ 귀하는 입주평가에 필요한 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 입주에 제한이 있을 수 있습니다.

상기 개인정보 수집·이용에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 동의 [필수]

제공받는자	제공목적	제공하는 항목	보유·이용기간
UNIST 산학기획팀	UNIST 산학협력관 입주평가	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처	보유목적 달성 시 까지

※ 귀하는 입주평가에 필요한 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 입주에 제한이 있을 수 있습니다.

상기 개인정보 제공에 관한 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

20   년     월     일

본인 성명 :                  (서명 또는 인)

(14세 미만의 경우) 보호자(법정대리인) 성명 :                  (서명 또는 인)

울산과학기술원 귀중